www.Domainwerk.eu







Bestellung .fr
Meine Kontaktdaten:        (* = Pflichtfeld)      Herr Frau       Kunden-Nr.:
    Vorname, Mittelname: * Nachname: *
Organisation: *
Firmenname/ Nachname bei Privatperson              		Typ: *
Straße: * Hausnummer: * 
Postleitzahl: * Stadt: *
Land: * E-Mail: *
Telefon: *
z.B. +49.1234567899                                             		 Fax:                 bitte unbedingt angeben, falls vorhanden!
Pass-Nr. *:
z.B. 123456789D                                                    		 Geburtsdatum *:                                             YYYY-MM-DD
Geburtsort-PLZ *: Geburtsort *:
Geburtsland *: Siret-Nr. *:

Meine Bestellung:
Domain(s) Hiermit beantrage ich folgende Domain(s):
   

Alternativ, falls die o. g. Domain(s) nicht verfügbar ist/sind, beantrage ich folgende Domain(s):
   

Ich bitte Lebenswerk L. Nicklaus die oben genannten Domains auf meinen Namen zu registrieren.
Web-Paket(e) Hiermit bestelle ich folgende(s) Web-Paket(e):





S.de (1 .de-Dom, 100MB) 2,45€ mtl.

L (5 Standard-Dom, 500MB) 12,75€ mtl.


S.* (1 Standard-Dom, 100MB) 2,95€ mtl.

XL (10 Standard-Dom, 1GB) 21,50€ mtl.		 M (2 Standard-Dom, 200MB) 5,50€ mtl.

* Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich mit den AGB von Lebenswerk L. Nicklaus einverstanden.



      
Ort                          Datum                          Name, Unterschrift des Antragstellers      




Erst ausdrucken, dann senden!
Bitte drucken Sie dieses Formular über Ihren Browser aus und senden Sie es uns unterschrieben per Post oder Fax zu!
Lösen Sie erst dann die Spam-Schutz-Rechenaufgabe und senden Sie das Formular ab. Danke!
Spam-Schutz:* Wieviel ist 3 plus 3?